GESICHTSNEURALGIEN
Neuralgien
im Gesicht, Prosopalgien
(Viele weitere Schmerzthemen unten auf dieser Seite)
12
Gesichtsschmerzen
12.1
atypische Gesichtsschmerzen (persistierende
idiopathische Gesichtsschmerzen)
12.2
Gesichtsneuralgien
Was sind Gesichtsneuralgien bzw. Prosopalgien?
Gesichtsneuralgien sind Krankheiten bei denen im Gesicht attackenförmige Schmerzen im Ausbreitungsbereich eines sensiblen oder gemischten Nervs auftreten, i.d.R. ohne Störung der Sensibilität (= Empfindungsvermögen) und ohne nachweisbare Ursache.
Auflistung der Gesichtsneuralgien:
Zu den einzelnen Prosopalgien:
Bei der
Trigeminus-Neuralgie handelt es sich überwiegend um eine primäre oder
idiopathische
Neuralgie. Mit den
Begriffen "primäre" oder "idiopathische" wird zum Ausdruck gebracht, daß eine
eigenständige Erkrankung vorliegt, die
Trigeminus-Neuralgie
also nicht als Symptom
(= Krankheitszeichen) einer
anderen Krankheit auftritt.
Eine sekundäre oder symptomatische Form
(= kein eigenständiges Krankheitsbild sondern als Folge einer
anderen Erkrankung) einer
Trigeminusneuropathie
kommt in einer Häufigkeit von 3-5% bei der
Multiplen Sklerose vor, aber auch bei Raumforderungen (Neurinome, i.b.
Akustikusneurinome, Metastasen), umschriebenen Hirnstammischämien und Angiomen
des Hirnstamms (Love und Coakham 2001).
Die
Trigeminusneuralgie
kommt von allen Gesichtsneuralgien (Neuralgien
im Gesicht) am häufigsten vor.
Sie ist gekennzeichnet durch anfallsartige Gesicht
s
schmerzanfälle mit
maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerzbereich
deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen
Nerven
astes. Die
Schmerzattacken
können durch physiologische, taktile
(= den Tastsinn betreffende),
thermische oder propriozeptive
(= den Eigenreflex betreffende)
Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen
(= Auslösemechanismen) sind Kauen,
Sprechen oder bestimmte Gesicht
s
bewegungen, die
Berührung
bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition.
Meistens sind bei der
Trigeminus-Neuralgie
Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar.
In der Regel treten die Attacken streng einseitig auf (5% beidseitig) und
überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die
Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig.
Manchmal gehen die Attacken der Trigeminusneu
ralg
ie auch in äußerst schmerzhafte längere
Salven über. Bei stärksten
Schmerzattacken
treten Zuckungen der
Gesicht s
muskulatur
hinzu (Tic doulou
reux). Im Anfall ist die betroffene
Gesicht
spartie meist leicht gerötet, bedingt durch den
Sch merz
kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem
Cluster-Kopfschmerz
führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zum
Clusterkopfschmerz
treten die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen
Nerven
austrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche
Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger an
einer Tr
igeminusneuralgie.
Diagnostik: Ausführliche Anamneseerhebung
(= Vorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische
Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch
Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik
(= Hirnwasseruntersuchung).
Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Als Mittel der ersten Wahl gelten die Antikonvulsiva
(=
eigentlich Mittel gegen das Krampfleiden, aber auch bei diesen Sch
merzen
hilfreich) Gabapentin
(z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl dann Carbamazepin (z.B.
Tegretal®, Timonil®). Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen.
Antikonvulsiva dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam
ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder
abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzat tacken.
Bei ungenügender Wirkung von Carbamazepin können
300-400 mg Phenytoin (z.B. Zentropil®), Lamotrigin (Lamictal®) oder 3-8 mg
Clonazepam (z.B. Rivotril®) versucht werden.
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva, kann auch das
zentral wirksame
Muskel relaxans Baclofen
(z.B. Lioresal®) (=
im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung)
versucht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend, z.B. Beginn mit
3x5 mg/d. In Kombination mit Antikonvulsiva sollte eine Tagesdosis von 90mg
nicht überschritten werden (Steardo et al. 1984). Die Höchstdosierung
gibt der Hersteller allerdings mit nur 75 mg an.
In der Regel sind bei Gesichtsneuralgien
peripher wirksame
Analgetika
(=
Schmerzmittel) ohne Nutzen,
zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung.
Hin und wieder sahen wir bei Gesichtsneuralgien einen
schmerzlindernden Effekt bei der Gabe eines Gemisches aus Uridin- und
Dinatriumsalzen (Keltican®). Dosierung: 2mal tgl. 1-2 Kps. zusätzlich
2mal wöchentlich eine i.m.-Injektion.
Bei stärksten Schmerzat
tacken mit statusähnlichem Charakter
hat sich die Verabreichung von Phenytoin (z.B. Epanutin®) als Kurzinfusion
bewährt.
Bewährt hat sich bei
Neuralgien im Gesicht auch die
therapeutische Lokalanästhesie
(= Behandlung mit einem örtlichen
Betäubungsmittel bzw.
Lokalanästhetika)
(Lee
ser
et Hefe
rmann
1989). Dabei werden bei der Trigeminusneu
ralg
ie je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich
die betroffenen Gesichtsnerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale,
infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml
Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®) blockiert und die im Anfall dominanten
Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain
infiltriert.
Eine Leitungsanästhesie der Ner
ven maxillaris
(= Nerv des
Oberkiefer
s)
und mandibularis
(= Nerv des
Unterkiefer
s)
kann auch durch die Incisura mandibulae
(= Einbuchtung des
Unterkiefer
s vor dem
Ohr) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Nächst
höhere Therapiestufen sind dann
Blockaden des
Ganglion cervicale superius oder
Ganglion stellatum
(= Schaltstellen im
unwillkürlichen Nervensystem im hinteren
Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich).
Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende
Carbamazepin- oder Gabapentin bzw. Pregabalin-Medikation langsam ausschleichend
reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzat
tacken auftreten.
Neurochirurgische
Interventionsmöglichkeiten bei dieser
Neuralgie:
Diese sollten bei Trigeminusneu
ralg
ie nur dann zum Einsatz kommen, wenn
medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben.
Nachteil der Elektrokoagulation
(= elektrische „Verkochung“)
des Gangl
ion Gasseri
ist die relativ hohe Rezidivquote
(= Rückfallrate). Eine gefürchtete
Komplikation ist eine Läsion des N. opht
halmicus (bis hin zur Erblindung).
Durch Thermo- oder Kryokoagulation des Gangl
ion Gasseri
treten insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen auf. Schmerzrezidive
(= wiederkehrende Sch
merzen) werden
allerdings auch bei dieser Methode mit 5-20 % angegeben (Siegfried
1977).
Retroganglionäre Wurzeldurchtrennungen, Traktotomie oder Thalamotomie
werden heute kaum mehr durchgeführt (Moebius et al. 1989).
Obsolet (= veraltet)
sind Exhairese (= herausziehen) oder Alkoholinjektionen peripherer Trigeminusäste (Diener et al.
1994).
Insgesamt gesehen hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Zurückhaltung
bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung durchgesetzt (Ausnahme:
Operation nach Janetta).
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei einem
Trigeminusschmerz
nicht oder nur ungenügend bewährt.
2) Zu den
Gesichtsneuralgien (Neuralgien im Gesicht) gehört auch die
Intermediusneuralgie:
Diese ist gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende
Schmerzen im
Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohres, zum
Gesicht, bis hin zum
Gaumen dach und
Oberkiefer. Häufig
strahlen die Beschwerden auch nach hinten bis zum
Nacken aus. Oft
gesellt sich eine Hypersekretion
(= Überfunktion)
der Speicheldrüsen dazu. Neben der idiopathischen gibt es auch eine
symptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei
Herpes zoster (Zosterinfektion)
des Gangl
ion geniculi, wobei auch eine
Fazialisparese (= Lähmung des motorischen Gesichtsnervs)
auftritt.
Die Therapie der Wahl besteht in der Verordnung von Antikonvulsiva
(= krampflösende Mittel)
(Carbamazepin bzw. Gabapentin oder Pregabalin als erste Wahl).
Erfolgversprechend ist auch eine Serie von
Stellatumblockade
n (=
Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).
3)
Neuralgie des N.
glossopharyngeus:
Auch diese
Schmerzerkrankung
gehört zur Gruppe der Gesichtsneuralgien (Neuralgien
im Gesicht). Die
Glossopharyngeusneuralgie
ist gekennzeichnet durch streng einseitige paroxysmal
(= anfallsartig)
einschießende, heftige
Schmerz
sensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachens, des weichen Gaumens
und des
Zunge
ngrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Oh
r hin oder in die
Zähne. Eine weitere
Ähnlichkeit mit der
Neuralgie des N. trigeminus
besteht darin, daß oft Triggermechanismen im
Schmerz
bereich vorliegen.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion
(= Mandelregion)
eine typische
Schmerz at
tacke ausgelöst werden kann. Teilweise
geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen
Attacken ausgelöst werden können. Synkopen
(= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten
sein.
Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (=
Knochen
hinter dem Oh
r) aus, was zur Verwechslung mit der
Neuralgie des N. intermedius
führen kann. Wie bei der Trigeminusneu
ralg
ie kommen auch schmerzfreie Intervalle
vor.
Therapeutisch gelten bei diesem
Gesichtsschmerz wie
bei den anderen Gesichtsneuralgien (Neuralgien
im Gesicht) als Mittel der Wahl Gabapentin (z.B. Neurontin®)
oder Pregabalin (Lyrica®), 2. Wahl dann Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine
Oberflächenanästhesie
(= Oberflächenbetäubung)
im hinteren Rachenbereich mit 2%igem
Xylocain®
(= ein mittellang wirkendes
örtliches Betäubungsmittel)
in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen
Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann
die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen
Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der
Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben
werden. Da gerade im Schleimhautbereich mit einer raschen und zuverlässigen
Resorption gerechnet werden muß, ist diese Unterweisung besonders sorgfältig
durchzuführen.
Zur Behandlung kann wie bei anderen Neuralgien im Gesicht auch
eine wiederholte
Infiltrationsanästhesie mit
Bupivacain 0,5%
(= ein lang wirkendes örtliches Betäubungsmittel)
versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen bzw. ventralen Rand des
vorderen Gaumenbogens, ca. 1-2cm neben der Mittellinie. Die Schwierigkeit dieser
Injektion besteht darin, daß die Glossopha
ryngeus- Neuralg
ie insgesamt recht selten auftritt und
deshalb Übung in der Handhabung dieser Injektionstechnik selten erreicht wird.
Außerdem ist die Injektionsbehandlung für den betroffenen Patienten in der Regel
so schmerzhaft, daß sie nicht wie bei der Trigeminusneu
ralg
ie über 10-14 Tage hinweg 2x täglich
durchgeführt werden kann.
Eine gute Therapiemöglichkeit bietet wie auch bei anderen Gesichtsneuralgien
die
Stellatumblockade
(=
Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).
Die wiederholte Instillation von
Procain, wie sie
auch in neueren Veröffentlichungen noch propagiert wird, muß zugunsten der lang
wirkenden Lokalanästhetika aufgegeben werden.
Vor neurolytischen
(= nervenzerstörenden)
Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung
(= örtlicher Gewebstod)
und nachfolgender Infektion dringend zu warnen, dies gilt für alle
Gesichtsneuralgien.
Nach Janetta (1967) können die neuralgischen Beschwerden durch eine
Kompression des Ner
ven durch die A. vertebralis
(= Schlagader an der Wir
belsäule)
entstehen, wobei sich eine operative Dekompression anbietet.
4)
Neuralgie des N. laryngeus
superior:
Auch diese
Schmerzerkrankung
gehört zur Gruppe der Gesichtsneuralgien (Neuralgien
im Gesicht). Sie ist gekennzeichnet durch heftige,
attackenförmige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min)
anhalten. Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich
verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Un
terkiefer (Kiefer winkel) bis zum
Ohrläppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossopharyn
geus-Neu
ralg
ie Anlaß.
Bei der
Laryngeus superior-Neuralgie
bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen)
wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus. Wie bei der
Trigeminusneu
ralg
ie sind im Langzeitverlauf auch
schmerzfreie Intervalle möglich. Die Beschwerden treten streng einseitig auf.
Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er
tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer
örtlichen Betäubung
mit einem Betäubungsmittel zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich
zu Stella
tumblockaden
(= Betäubung einer vegetativen
Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) entschließen. Ansonsten gilt als Mittel der Wahl wie bei den anderen
Gesichtsneuralgien
Gabapentin bzw. Pregabalin oder auch Carbamazepin (2.Wahl).
Clusterkopfschmerz -ähnliche Synd rome
5)
Neuralgie des Ganglion pterygopalatinum
(Sluder-Syndrom):
Diese Neuralg
ie im Gesicht ist charakterisiert durch
längerdauernde Attacken (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als
auch in der Nacht auftreten können. Betroffen ist einseitig die Orbita
(= Augenhöhle),
der innere Augenwinkel und die Nasenwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberk
iefer, Rachen und Oh
r. Als charakteristisch gilt ein
anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie beim
Clusterkopfschmerz
tritt häufiger Tränen- und Nasenfluß auf.
Ob diese Erkrankung überhaupt zur Gruppe der Gesichtsneuralgien zählt ist
umstritten, denn oftmals läßt sich das Schmerzbild als
Cluster-Kopfschmerzen
und
Zervikalsyndrom, so
daß die
Sl
uder-Neuralg
ie als eigenständiges
Schmerzsyndrom
umstritten ist (Thoden 1987).
6)
Nasoziliaris-Neuralgie
(Nasociliarisneuralgie,
Nasoziliarneuralgie):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des N. ophthalmicus, der mit
seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt.
Diese ebenfalls einseitig auftretende Gesichtsneu
ralg
ie ist gekennzeichnet durch
unterschiedlich lang anhaltende Schmerzat
tacken im Bereich des inneren
Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita
(= Augenhöhle) und zum Nasenrücken.
Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten
Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen
Stirnhälfte.
Triggermechanismen (=
Auslösemechanismen) sind beschrieben.
Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Die Therapie dieser
Gesichtsschmerzen
aus der Gruppe der Gesichtsneuralgien (Neuralgien im Gesicht)
orientiert sich an der der
Clusterkopfschmerzen.
Besonders zu empfehlen ist die intranasale
(= in die Nase)
Oberflächenanästhesie mit z.B. Xylocain-Spray®2%
(= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel).
Hilfreich sind oft auch
Infiltrationen im Gebiet des Gangl
ion ciliare mit einem lang wirkenden
Lokalanästhetikum
(= Betäubungsmittel)
oder Stella
tumblockaden
(= Betäubung einer vegetativen
Schaltstelle im seitlichen
Halsbereich).
7) Beim
SUNCT-Syndrom
kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen
Schmerzattacken um
das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion
(= Sichtbarwerden feiner
Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle),
Lakrimation (=
Tränenfluß) und
Nase nträufeln. Zusätzlich
besteht ein gleichseitiges
Gesich
t
sschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist. Auch kann es zu
einem Lidödem (=
Schwellung des Augenlides infolge einer Flüssigkeitsansammlung)
kommen.
Die heftigen
Schmerzen können
bis zu 200 mal pro Tag auftreten. Das Krankheitsbild zeigt typischerweise einen
episodischen Verlauf mit Remissionen
(= vorübergehendes Nachlassen
der Krankheitszeichen, ohne daß eine Genesung eintritt)
von Monaten bis Jahren.
Wenn
Prosopalgien
(Neuralgien im Gesicht) längerfristig bestehen, so ist davon
auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer
Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische
(= körperliche) Behandlung kaum
mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich
psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.
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Aktualisiert: 04.12.2006
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<strong>Prosopalgien</strong> <strong>Neuralgien im Gesicht</strong>
aktualisiert: >12.12.2006</>
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